【MFA応急手当コース】

こちらはMFA応急手当コース希望の方のフォームです

お名前 (必須)

受講希望者のお名前(上記と異なる場合、ご記入ください)

メールアドレス (必須)

携帯電話番号 (必須)
  

題名

車いすの貸出し
  希望するしない

<以下、障害者手帳をお持ちの方やお体にご不安のある方へのご質問です>

障害者手帳に記載の障害名
  身体障害知的障害精神障害発達障害手帳はもっていない

普段の車いす・補装具等の使用
  使用している時々使用している使用していない

当日、介助者はいらっしゃいますか?
  付き添いのみの介助者がいます受講希望の介助者がいますいません未定

プールまでお車をご利用の方へ、車いすマーク駐車場(優先駐車場)をご希望されますか?
  優先駐車場を希望するしない

その他、メッセージ本文

※yahooやhotmailなどのフリーメールアドレスや携帯電話のメールアドレスの場合、
お問合せ時や弊社からのご連絡時に迷惑メールとしてブロックされてしまう可能性がございますのでご注意下さい。
お問合せから営業日2~3日経過してもご連絡がいかない場合はお電話にてお問合せ下さいますようお願い申し上げます。